Въпроси относно ваксината срещу рак на маточната шийка

Вируси на човешкия папилом (HPV)
Стефан Ковачев

Под названието “вирус на човешкия папилом” (НРV) се обединяват над 100 типа вируси, които се развиват най-вече в кожата и лигавиците. Към тези вируси спадат причинителите на обикновените брадавици по ръцете и на кокошия трън.
Част от типовете HPV се предават по полов път. Те се заселват в кожата на пениса, вулвата, ануса и скротума. Могат да се разпространят към влагалището, маточната шийка и ректума. В зависимост от типа НРV, проявите им варират от генитални брадавици (наречени “остри кондиломи”) до предракови или ракови промени в засегнатите клетки. В зависимост от способността им да предизвикват рак, типовете НРV се разделят на нискорискови и високорискови. Най-чести причинители на остри кондиломи са нискорисковите типове 6 и 11. Способност да предизвикват рак имат около 60 типа HPV. Типове 16 и 18 се приемат за най-високорискови.

Честота
HPV са най-често срещаните полово-предавани вируси. Над 630 милиона души по света са заразени с НРV, а броят на новозаразените се увеличава с 5-6 милиона годишно. Една десета от мъжете и жените са имали кондиломи поне веднъж през живота си. Над 40 милиона са с предракови изменения, които в около 10 % от случаите се превръщат в рак. Мъжете и жените са еднакво засегнати. Близо две трети от половоактивното население на света задължително се среща поне с един от типовете НРV. Най-висока е честотата на инфекцията с НРV при младите хора.

Начин на заразяване
НРV се предават чрез вагинален, орален и анален секс, както и чрез директен кожен допир. Кондиломите се развиват 3 седмици до 6 месеца след полов контакт, това обаче може да стане и след години – в зависимост от състоянието на имуната система. Бременна жена, инфектирана с НРV, може да предаде вируса на бебето при раждането му. При заразени с НРV бебета са описани кондиломи в гърлото и носоглътката.

Симптоми
При близо 80 % от инфекциите с HPV симптоми липсват. Вирусът живее в кожата и лигавиците, но няма външна изява. Заразените не знаят за своята инфекция и продължават да предават вируса на своите сексуални партньори.
В останалите случаи вирусът предизвиква
поява на остри кондиломи, които не болят, но понякога сърбят и обикновено се забелязват от заболелия или от партньора му
дискретни изменения по маточната шийка и влагалището, които се откриват при наистина внимателен гинекологичен преглед, а понякога – само с помощта на оптически уред (колпоскоп). Някои от тях се наричат "папиломи", а други -- не.
НРV предизвиква характерни изменения в засегнатите клетки. Тези изменения се установяват под микроскоп. Те могат да са налице и тогава, когато липсва каквата и да било промяна, видима с просто око.

Диагноза
Ако НРV са се проявили във вид на изменения, видими с просто око или колпоскоп, диагнозата се поставя по време на преглед от гинеколог или дерматолог. Дори и в такива случаи често се налага взимане на тъканна проба (биопсия), която единствена е в състояние да разпознае със сигурност предраковите изменения в тъканите.
Характерните изменения в засегнати от HPV клетки се установяват и чрез цитологично изследване. На практика това става по два основни начина:
чрез широко известната “профилактична цитонамазка” (РАР-тест) от маточната шийка
чрез изследване на клетки в течна среда – един метод, който все още не е масово внедрен в България.
Всяка здрава жена, която води полов живот, трябва да прави профилактична цитонамазка от маточната шийка поне веднъж на две-три години. Ако се открият изменения в клетките, на пациентката се предлагат две последващи диагностични процедури – оглед с оптика (колпоскопия) и взимане на тъканна проба (биопсия).
Най-съвременият метод за откриване на HPV е извършването на ДНК-тест. Той категорично доказва инфекция с НРV в маточната шийка. Нещо повече, методът позволява точното определяне типа на вируса – нискорисков или високорисков – което е безкрайно важно за по-нататъшното поведение. ДНК-тестът е скъпо изследване и това е единственият му недостатък. До този момент не е разработен ДНК-тест за откриване на НРV при мъжа.

Лечение
Засега не е открит начин за унищожаване на НРV с лекарства. Установено е, че при добра имунна система човек сам се преборва с вируса. Това обуславя приложението на лекарства-имуномодулатори, които подобряват защитните сили на организма.
Промените по кожата и лигавиците (остри кондиломи) подлежат на отстраняване. Съществуват няколко начина за това, в зависимост от размера и разположението на кондиломите.
замразяване с течен азот
изгаряне с електричество (електрокаутеризация) или друг вид енергия, например лазерен лъч
унищожаване с органични киселини.
Пациентките с патологично променена цитонамазка и тези с доказано наличие на НРV в маточната шийка трябва незабавно да потърсят помощта на гинеколог.

Профилактика
HPV безусловно спадат към болестните причинители, предавани по полов път. Това означава, че всички методи и средства за предпазване от полово-предавани инфекции са приложими и за предпазване от НРV. Такива методи и средства са
половото въздържание
моногамното сексуално поведение (от страна и на двамата партньори)
редовното използване на презервативи.
Същинската профилактика на заразяването с HPV стана възможна от 2006 година с появата на ваксина срещу тези вируси. Тя е модерен продукт, който ефективно предпазва срещу най-разпространените типове НРV. При някои ваксини това са само високорисковите типове (16 и 1, при други са включени и нискорискови типове (напр. 6 и 11). Ваксината е предназначена основно за момичета на възраст между 9 и 15 години, преди започване на първите полови контакти. Ваксинацията се извършва чрез мускулно инжектиране по определена схема. Тя създава траен и устойчив имунитет срещу типовете вирус, за които е предвидена.
Ваксинацията е само предпазна мярка. Тя не лекува нито рак на маточната шийка, нито предракови изменения, нито остри кодиломи. Ваксинирането не замества профилактичния гинекологичен преглед, защото не осигурява имунитет срещу всички вируси, причинно свързани с развитие на рак.

Ваксини срещу рак на маточната шийка: трудните отговори
Никола Василев

Опитах се да поднеса това четиво в максимално подреден вид, под форма на въпроси и отговори. Оказа се, че въпросите винаги бяха лесни, а отговорите – не винаги.

Въпрос: Вярно ли е, че е открита ваксина срещу рак ?
Отговор: ДА ! Това е епохално откритие, нов хоризонт в медицината. Всъщност, ваксината не е точно срещу рак, а срещу два вируса, за които е доказано, че могат да предизвикат рак. Това са тип 16 и тип 18 на вируса на човешкия папилом (HPV).

Въпрос: Тези вируси предизвикват рак на маточната шийка, нали?
Отговор: Да. С тези два типа се свързва появата на 70 % от случаите с рак на маточната шийка. Освен това, HPV могат да предизвикат и рак на пениса. Не знам в колко процента от случаите с рак на пениса причинителите са тип 16 и 18, но този рак и без това не спада към широко разпространените тумори. Има данни, че НРV могат да предизвикат и рак в други органи, например в устната кухина.

Въпрос: А защо се казват „вируси на човешкия папилом”, а не „вируси на рака на маточната шийка, пениса, устната кухина и т.н.”?
Отговор: HPV могат да предизвикат както папиломи, така и рак. Папиломите на маточната шийка, предизвикани от НРV, представляват предраково заболяване.

Въпрос: Значи, НРV тип 16 и 18 първо предизвикват папиломи, а след това тези папиломи се превръщат в рак?
Отговор: Не точно. НРV, независимо към кой тип спадат, могат и да не предизвикат нищо – нито папиломи, нито рак. Те прекарват известно време във влагалището и маточната шийка и доста често изчезват безследно. Налице е явлението „самоизлекуване”. Ако не настъпи самоизлекуване, някои НРV (например – тип 16 и 1 могат да предизвикат папиломи. Могат да предизвикат и други предракови изменения. Част от папиломите и другите изменения понякога се превръщат в рак. Изглежда, че в част от случаите НРV предизвикват направо рак, без процесът непременно да минава през предраково заболяване.

Въпрос: Има ли други вируси, които предизвикват рак на маточната шийка?
Отговор: Да. Около 60 типа НРV могат да предизвикат рак на маточната шийка. И не само НРV. Дълги години се търсеха доказателства за канцерогенно действие на херпес-вирусите. Напоследък сме ги позабравили – за сметка на HPV – но все още не сме ги оневинили напълно, напротив. Не се сещам за други вируси-причинители на рак на маточната шийка, но науката напредва непрекъснато. )

Въпрос: Не беше ли възможно да се създаде ваксина срещу всички вируси-причинители на рак на маточната шийка?
Отговор: Очевидно не – поне засега.

Въпрос: Значи днес разполагаме с ваксина, която унищожава папиломните вируси тип 16 и тип 18?
Отговор: Не. Ваксината, с която разполагаме, не унищожава вирусите. Тя е профилактична ваксина. Кара организма да изработи собствени белтъчни вещества, с които да обезвреди вирусите, ако те понечат да се заселят в него. Ако вирусите вече са заселени в организма, докато прилагаме ваксината, тя няма да помогне.

Въпрос: Нищо ли не помага, когато вирусът вече се е заселил в организма?
Отговор: Напротив. На първо място, организмът очевидно е в състояние да се справя успешно с НРV без чужда помощ. Доказателство е явлението “самоизлекуване”. За съжаление, самоизлекуването понякога настъпва, а понякога не настъпва. Можем да му съдействаме, като стимулираме имунните процеси с препарати от рода на изопринозин. Ефект от такова съдействие има, но не винаги. Не можем безрезервно да разчитаме на него. Сигурно средство за унищожаване на вируса, в крайна сметка, може би ще се окажат пак ваксините, но други ваксини – не профилактични, а лечебни. Те атакуват вируса, когато той вече се е настанил в организма. Подобна ваксина е противобясната -- тя се прилага, след като кучето те е ухапало. В момента се разработват лечебни ваксини срещу отделни типове НРV.


Въпрос: Лечебните ваксини ще могат ли да лекуват рака на маточната шийка?
Отговор: Не. Вирусът дава начало на раковото превръщане, но ракът, веднъж започнал развитието си, напредва и в отсъствие на вирус. Лечебните ваксини няма да лекуват рака, а предраковите заболявания, причинени от определен тип НРV – папиломи и подобни.

Въпрос: Докъде е стигнало разработването на лечебни ваксини срещу НРV?
Отговор: До клинични проучвания в трета фаза.

Въпрос: Колко фази имат клиничните проучвания?
Отговор: Четири. Но след приключване на третата фаза продуктът може да се пусне на пазара.

Въпрос: А колко трае една фаза на клиничните проучвания?
Отговор: Различно. Прекият ефект на продукт като лечебната ваксина се отчита за около една година. Следват години на проследяване(!), но тези години обикновено не забавят внедряването на продукта(!). В днешно време клиничните проучвания протичат по изключително сложна процедура и струват много, много пари. Фирмите-производителки влагат в тях милиони. Затова и цената на продуктите не е никак ниска.

Въпрос: Нека говорим за ваксината, която е на пазара в момента, т.е. за профилактичната ваксина. Може ли да се твърди, че ако една жена се ваксинира сега, до края на живота си тя няма да се разболее от рак на маточната шийка?
Отговор: Не. След ваксинацията в организма на тази жена няма да се заселят НРV тип 16 и 18. Казахме, че тези вирусни типове са отговорни за 70 % от случаите с рак на маточната шийка. Но ако в организма на същата жена вече е налице НРV тип 16, ваксинацията ще я предпази само от отсъстващия тип 18. Обратно, ако в организма й е налице тип 18, ваксинацията ще я предпази само от отсъстващия тип 16. И в двата случая процентът става доста под 70. Ако в момента на ваксинацията жената е заразена и с двата типа НРV, ваксината няма да промени риска на тази жена от развитие на рак на маточната шийка. Този риск винаги съществува, независимо дали жената е ваксинирана или не – все пак, остават цели 30 % от случаите, когато ракът не е предизвикан нито от тип 16, нито от тип 18. Но при ваксинирани жени, които по време на ваксинацията са носителки и на двата типа НРV (16 и 1, рискът ще бъде еднакъв с този на неваксинираните.


Въпрос: Бихте ли препоръчали масова ваксинация срещу коклюш или детски паралич, ако съществува риск ваксинираният все пак да се разболее?
Отговор: Не. Но при коклюша и детския паралич не съществува възможност за откриване на предшественици на заболяването, чието лечение напълно да предотврати появата на самото заболяване. А точно тази възможност съществува при рака на маточната шийка. Става дума за масовата профилактика чрез изследване на цитонамазки. В страните, където тази профилактика се провежда както трябва, ракът на маточната шийка е далеч по-рядко заболяване, отколкото у нас. Предполага се, че в тези страни ваксинацията почти ще ликвидира рака на маточната шийка. Ако липсва организирана масова профилактика, какъвто към днешна дата е случаят с България, резултатите от ваксинацията – дори тя да стане задължителна в национален мащаб – ще са по-скромни.

Въпрос: Има ли начини да установим със сигурност дали в маточната шийка се е заселил вирус и точно към кой тип спада той?
Отговор: Да. Но трябва да сме наясно, че изследвания като цитонамазка и биопсия не могат да бъдат категорични в това отношение. Сигурност дава само изследването за вирусна ДНК. ДНК-тестовете са достъпни в различни варианти. Някои от тях установяват дали в клетките от маточна шийка има или няма НРV, без да разпознават точния тип. Такъв тест се нарича “скринингов” и струва петдесетина лева. Други ДНК-тестове установяват типа на НРV. Има тестове за високорисковите типове 16 и 18, за нискорисковите типове 6 и 11 (струват около 70 лева), за повече типове HPV. Едно изследване, което идентифицира дванадесет високорискови типа НРV, включително 16 и 18, в момента струва около 80 лева.

Въпрос: За да сме сигурни, че по време на ваксинацията жената не е заразена с НРV тип 16 или 18, трябва ли да правим ДНК-тест на всички кандидатки за ваксинация?
Отговор: Не. НРV прониква във влагалището и маточната шийка чрез полов контакт. Ако жената никога не е водила полов живот, вероятността да е заразена с НРV е практически равна на нула. Затова е разумно да бъдат ваксинирани всички момичета на възраст от 10 до 15 години, които не са водили полов живот. Ако сега започне поголовно ваксиниране на този контингент (по подобие на BCG-ваксинирането срещу туберкулоза), има шанс след 30-40 години да бъде отчетен значим спад в заболеваемостта от рак на маточната шийка. Уви, много е трудно подобен аргумент да достигне до съзнанието на онези, от които зависи регламентирането и финансирането на имунизациите в страната. Те са свикнали да мислят в рамките на значително по-кратки отрязъци от време – например, в рамките на един парламентарен мандат.

Въпрос: На колко е равна вероятността да е налице заразяване с НРV, ако жената е имала само две-три полови сношения? Или повече, но само с един партньор?
Отговор: Приема се, че всеки следващ полов партньор повишава риска от заразяване с НРV с 15 % – и при жената, и при мъжа. Следователно, ако госпожица Х има само един полов партньор, с когото е положила начало на половия си живот и който никога не е имал друга партньорка освен нея, рискът е нулев. Ако, освен с този партньор, госпожица Х е имала дори единствен полов контакт с още някого, рискът вече е 15 %. Ако, освен това, партньорът й е имал полов контакт с още една жена, рискът за госпожица Х става 30 %. Ако партньорът е имал полов контакт с общо три партньорки, включително госпожица Х, а самата тя – с още двама партньори, рискът от заразяване за госпожица Х възлиза на цели 60 %. Разбира се, става дума за риск от заразяване с НРV изобщо, не непременно с типове 16 и 18.

Въпрос: Ако при контактите си госпожица Х и партньорът й са използвали презерватив, това променя ли статистиката?
Отговор: Разбира се. Променя я в благоприятна посока, при това доста осезаемо.

Въпрос: Така описаната госпожица Х подлежи ли на ваксинация?
Отговор: Понякога. Ако към момента на ваксинацията в маточната шийка на госпожица Х са налице и двата типа НРV (16 и 1, ваксинацията е безсмислена. Но такава комбинация е изключително рядка, някъде към 1 %. Ако само един от двата типа НРV е налице и липсва предраково заболяване (папилом или друго) госпожица Х може да се ваксинира. Ваксинацията ще я предпази от заразяване с отсъстващия тип НРV. Госпожица Х би трябвало да се въздържи от ваксинация, ако НРV – независимо кой тип – вече е успял да предизвика предраково заболяване (папилом или друго). След излекуване на предраковото заболяване (например, чрез конизация или по друг начин) и в отсъствие на поне един от двата типа вируси, към които е насочена ваксината, госпожица Х може да се ваксинира.

Въпрос: Приемаме, че една жена е провела успешно лечение на предраково заболяване на маточната шийка -- например, чрез конизация. Каква полза ще има тя от ваксинация след лечението и какви са рисковете, които ще поеме?
Отговор: Не знам.

Въпрос: Има ли смисъл да настояваме за масово ваксиниране на жените, отговарящи на описанието на госпожица Х?
Отговор: Зависи кой плаща ваксината.

Въпрос: Каква е сумата, която трябва да се плати?
Отговор: Около 750-800 лева за една жена. Не са изключени бъдещи колебания в цената на ваксината, било поради промени в ценовата политика на фирмите-производителки, било по силата на други механизми.

Въпрос: В момента се говори за две ваксини. Коя бихте препоръчали?
Отговор: Всяка от двете фирми-производителки на ваксини срещу НРV залага на нещо, с което да привлече купувач на стоката си. Едната ваксина предпазва не само от високорисковите типове 16 и 18, а и от нискорисковите типове 6 и 11. Типове 6 и 11 на НРV не предизвикват рак на маточната шийка, а така наречените остри кондиломи – грозни и неприятни, макар и доброкачествени израстъци по половите органи на жената и мъжа. Този разширен диапазон на предпазване дава основание на фирмата да препоръчва ваксиниране и при двата пола. Другата ваксина предпазва само от типове 16 и 18, но фирмата-производителка набляга на определено вещество, което е добавила към активните компоненти на ваксината. Това вещество не предизвиква имунитет към каквото и да било, но прави имунитета към НРV тип 16 и 18, предизвикан от активните компоненти, по-силен и по-дълготраен.

Въпрос: Достатъчно ефикасни и напълно безопасни ли са ваксините срещу НРV?
Отговор: Не знам. Едва ли някой може да твърди, че е в състояние да отговори на този въпрос безпристрастно и на базата на неоспорими аргументи. Данните, с които разполагаме, ни дават много основания да отговорим с “да”, но право на окончателен отговор ще имаме след време.

Постарах се да сглобя темата с възможно най-разбираеми материали. Надявам се да е от полза за всички.